Le blog d'un mec qui roxxe des cookies
de Wolfbsol

A COMPLETER PAR LE TITULAIRE
COMPLETER CI-DESSOUS OU APPOSER UNE VIGNETTE DE L'O.A.
Nom et prénom du titulaire/patient...................................................................................................................................
Organisme assureur : .....................................................
Numéro d'inscription : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
ATTESTATION DE SOINS DONNES
A REMPLIR PAR LE DISPENSATEUR
Nom et prénom du patient: :******* Loïc
Titulaire - Conjoint - Enfant - Ascendant (1)
Consultation - Visite (2)
Date : 10/10/11 N° de nomenclature : 101013
Frais de déplacement :............
Autres déplacement (2)

Date de la N° de nomen- Réservé
prestation clature à l'O.A.

10/10/11 101013 ..........


Prescrit par : ........................................................
.... (Nom et prénom)

en date du : ..../..../....
Numéro d'identification I.N.A.M.I.
du prescripteur :
Laboratoire ou appareillage ou service |_|/|_|_|_|_|_|_| |_|_| |_|_|_|
agréé sous le n°: |_|_|_|_|_|_| |_|_| |_|_|_|
Date de la réception :..../..../....
de la prescription
Le patient est hospitalisé / ambulant (1) :
N° de l'établissement : |_|/|_|_|_|_|_|_| |_|_| |_|_|_|
Service : |_|_|


Le reste , je ne le ferais pas , pour la simple et bonne raison , que je ne sais pas faire de signature sur un texte , et sur photofiltre non plus...